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Assurance hospitalisation DKV

Formulaires en ligne OCASC

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DONNÉES DE L’ASSURÉ PRINCIPAL

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DONNÉES DE L’ASSURÉ PRINCIPAL

AFFILIATION ÉPOUX / ÉPOUSE / PARTENAIRE

SEXE: H/F/X *

(Si le conjoint ou le partenaire est également assuré auprès de la DKV en tant qu' assuré principal via l'assurance de groupe de la Défense, l'intéressé doit également remplir une demande de résiliation du contrat)

La personne concernée est-elle déjà couverte par une assurance équivalente (1)?

(1) Assurance offrant les garanties suivantes : couverture en cas d'hospitalisation avec couverture complémentaire "soins ambulatoires pré et post-hospitalisation" et "maladies graves"

Veuillez joindre ci-dessous le certificat de mariage, le certificat de cohabitation légale ou le certificat de l'assureur précédent avec la date de début et de fin. Dans le cas contraire, la personne sera affiliée avec une période d'attente de 13 mois. 

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DONNÉES DE L’ASSURÉ PRINCIPAL

AFFILIATION ENFANT

SEXE: H/F/X *

Les enfants peuvent bénéficier de l’assurance collective DKV de la Défense pour autant qu’ils soient fiscalement à charge ou qu’ils bénéficient d’allocations familiales.

L'enfant est-il fiscalement à votre charge ou de l'autre parent ? *
L’enfant bénéficie-t-il d’allocations familiales? *

La personne concernée est-elle déjà couverte par une assurance hospitalisation équivalente (1)?

(1) Assurance hospitalisation offrant les garanties suivantes : couverture en cas d'hospitalisation "soins ambulatoires pré et post-hospitalisation" et "maladies graves"

Veuillez joindre ci-dessous l'acte de naissance, l'acte d'adoption ou l'attestation de l'assureur précédent avec les dates de début et de fin. Dans le cas contraire, la personne sera affiliée avec une période d'attente de 13 mois.

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DONNÉES DE L’ASSURÉ PRINCIPAL

RÉSILIATION ÉPOUX / ÉPOUSE / PARTENAIRE

MOTIF DE LA RÉSILIATION *

Veuillez joindre l’acte de décès ci-dessous:

La personne était-elle encore hospitalisée l'année du décès ? Si tel est le cas, la prime annuelle pour l'année du décès doit encore être payée. Ceci afin que la DKV puisse encore intervenir dans les frais d'hospitalisation de l'année du décès.

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DONNÉES DE L’ASSURÉ PRINCIPAL

RÉSILIATION ENFANT

Motif de la résiliation *
Choississez le motif de l'arrêt et remplissez la date à gauche

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DONNÉES DE L’ASSURÉ PRINCIPAL

DÉCÈS ASSURÉ PRINCIPAL

Veuillez joindre l’acte de décès ci-dessous:

L’(Les) autre(s) assuré(s) veut (veulent) toujours bénéficier de l’assurance hospitalisation collective de la Défense. *
La personne a-t-elle été hospitalisée durant l'année de son décès ? Si oui, la prime annuelle concernant l'année du décès devra être payée. Ainsi, la DKV pourra intervenir dans les frais d'hospitalisation. *

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DONNÉES DE L’ASSURÉ PRINCIPAL

RÉSILIATION DU CONTRAT

J'ai lu et j'accepte tous les remarques ci-dessous. Si non, le formulaire ne sera pas envoyé!
À partir de la date de fin du contrat, je n’aurais plus droit à l’intervention de la DKV.*

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