Contacteer de dienst DKV bij CDSCA

Hospitalisatie verzekering DKV

Online formulieren CDSCA

OPGELET: Gebruik Firefox, Microsoft Edge of Chrome als browser. Deze formulieren werken niet met Internet Explorer. De aanvraag is pas verzonden als je de volgende mededeling ziet:

    GEGEVENS HOOFDVERZEKERDE

    NAAM*:

    VOORNAAM*:

    MECCANONUMMER:

    TEL:

    GSM:

    EMAILADRES*:

    ADRESWIJZIGING EN/OF BRIEFWISSELING VIA MAIL

    straat:

    nr:

    bus:

    postcode:

    woonplaats:

      GEGEVENS HOOFDVERZEKERDE

      NAAM*:

      VOORNAAM*:

      MECCANONUMMER:

      TEL:

      GSM:

      EMAILADRES*:

      AANSLUITING ECHTGENO(O)T(E) OF PARTNER

      DATUM HUWELIJK OF SAMENWONEN:

      NAAM:

      VOORNAAM:

      GEBOORTEDATUM:

      GESLACHT:

      (Indien de echtgeno(o)t(e) of partner ook zelf als hoofdverzekerde via Defensie verzekerd is bij DKV, dient betrokkene zelf ook een aanvraag tot stopzetting van het contract in te vullen)

      IS BETROKKENE REEDS GEDEKT DOOR EEN GELIJKWAARDIGE POLIS(1)?

      (1) Polis die de volgende waarborgen biedt: dekking in geval van hospitalisatie met aanvullende waarborg ‘ambulante zorgen pré en posthospitalisatie’ en ‘zware ziekten’.

      BEGINDATUM CONTRACT:

      EINDDATUM CONTRACT:

      POLISNR:

      VERZEKERINGSMAATSCHAPPIJ:

      Gelieve hieronder het huwelijksakte, het attest van wettelijk samenwonen of het attest van de vorige verzekeraar met begin- en einddatum up te loaden. Zo niet, wordt betrokkene aangesloten met een wachttijd van 13 maanden.(MAX 2MB)

      GEGEVENS HOOFDVERZEKERDE

      AANSLUITING KIND

      GESLACHT M/V/X *

      Kinderen kunnen enkel aangesloten worden via de groepspolis van Defensie indien ze fiscaal ten laste zijn of recht geven op gezinsbijslag.

      Is fiscaal ten laste van u of van de andere ouder? *
      Geeft recht op gezinsbijslag? *
      IS BETROKKENE REEDS GEDEKT DOOR EEN GELIJKWAARDIGE POLIS(1)? *

      (1) Polis die de volgende waarborgen biedt: dekking in geval van hospitalisatie met aanvullende waarborg ‘ambulante zorgen pré en posthospitalisatie’ en ‘zware ziekten’.

      Gelieve hieronder de geboorteakte, akte van adoptie of het attest van de vorige verzekeraar met begin- en einddatum up te loaden. Zo niet, wordt de betrokkene aangesloten met een wachttijd van 13 maanden

      Privacyverklaring

      GEGEVENS HOOFDVERZEKERDE

      STOPZETTING ECHTGENO(O)T(E) OF PARTNER

      REDEN VAN STOPZETTING *
      kies de reden van stopzetting en geef de datum in hiernaast

      U kan hieronder de akte van overlijden verzenden:

      Is de betrokkene nog gehospitaliseerd geweest in het jaar van overlijden? Indien ja, wordt de jaarpremie van het jaar van overlijden best nog betaald. Dit opdat DKV nog zou tussenkomen in de hospitalisatiekosten van het jaar van overlijden.

      Privacyverklaring

      GEGEVENS HOOFDVERZEKERDE

      STOPZETTING KIND

      REDEN VAN STOPZETTING *
      kies de reden van stopzetting en geef de datum in hiernaast

      Privacyverklaring

      GEGEVENS HOOFDVERZEKERDE

      OVERLIJDEN HOOFDVERZEKERDE

      Gelieve hieronder de overlijdensakte mee te sturen:

      De nevenverzekerden wensen de verzekering verder te zetten. *
      Is de betrokkene nog gehospitaliseerd geweest in het jaar van overlijden? Indien ja, wordt de jaarpremie van het jaar van overlijden best nog betaald. Dit opdat DKV nog zou tussenkomen in de hospitalisatiekosten van het jaar van overlijden. *

      Privacyverklaring

      GEGEVENS HOOFDVERZEKERDE

      STOPZETTING CONTRACT

      U dient akkoord te gaan met alle onderstaande opmerkingen. Zo niet kan het formulier niet worden verzonden!

      Privacyverklaring